Di mucche e di vaccini

Oltre al fatto che le mucche se la passano bene in entrambi i Paesi, c’è qualcosa che nelle recenti cronache (no-vaxx) ha unito Svizzera e India: il fantomatico vaccino monovalente contro il morbillo.

Esiste? Non esiste? Lo possiamo comprare su Amazon.com?

Rispondiamo a questi dubbi con ordine.

  1. Di vaccini monovalenti contro il morbillo, sul mercato internazionale, ce ne sono diversi. Alcuni di questi hanno anche la cosiddetta “pre-qualifica” da parte dell’OMS. Significa cioè che possono essere acquistati da UNICEF e possono essere utilizzati nelle campagne di vaccinazione supportate da GAVI, UNICEF, ecc. La lista dei vaccini pre-qualificati si trova a questo link. Se avete la pazienza di scorrerlo, troverete, ad esempio, un vaccino monovalente prodotto in Indonesia ed uno prodotto in India. E troverete anche diversi vaccini doppi contro morbillo e rosolia, senza la componente antiparotite.
  2. Perché produrre vaccini monovalenti? Semplice: molti paesi in via di sviluppo o con economie in transizione non hanno adottato subito il traguardo della eliminazione di morbillo e rosolia, ma hanno preferito avviare un programma di eliminazione del solo morbillo. Ecco dunque perché produrre un vaccino singolo che, ovviamente, costa di meno di un multi-componente.
  3. Esistono vaccini monovalenti anti-morbillo sul mercato europeo? No. I vaccini di cui sopra non hanno mai passato il filtro dell’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) e quindi non possono essere importati da nessun paese dell’Unione Europea. Il perché è presto detto: un vaccino mono-componente in Europa non avrebbe alcun mercato.
  4. Allora come mai in Svizzera possiamo comprare un vaccino singolo contro il morbillo? Si tratta del vaccino di produzione indiana, non registrato da EMA, ma importato da PaxVax. PaxVax è una azienda multinazionale che ha una sua sede in Svizzera e che, nelle sue linee di vaccini, copre soprattutto il mercato delle vaccinazioni per il viaggiatore internazionale. In questo spirito, nel suo portfolio vaccinale, oltre a vaccini contro tifo e colera, ha pensato giustamente si inserire un vaccino singolo contro il morbillo che può essere una buona opportunità per l’adulto che si mette in viaggio, è già protetto contro rosolia e parotite, e vuole risparmiare qualche euro sul vaccino.

Ciò chiarito, la domanda sorge spontanea: ha senso farsi un viaggio fra le valli svizzere per acquistare un vaccino singolo contro il morbillo che non è stato registrato dall’EMA e, quindi, tanto meno da AIFA? Di certo non lo faremmo per risparmiare, visto che il viaggio in Svizzera o il semplice trasporto del vaccino annullerebbe la differenza di costo fra un singolo ed un trivalente.

Se c’è qualche genitore che in questo momento stia pensando a questa soluzione per i propri figli è solo a causa della solita propaganda di qualche imbecille su internet. 

Non abbiamo nulla contro i vaccini prodotti in India. Probabilmente sono di qualità elevatissima. Ma comunque io per i miei figli preferirei un vaccino che ha passato il filtro EMA ed i controlli di stato italiani.

About the Author

PL Lopalco
Sono professore di Igiene e Medicina Preventiva presso l'Università di Pisa. Sono un epidemiologo, esperto di politiche vaccinali e medicina basata sulle evidenze. Ho vissuto per 10 anni a Stoccolma dove ho lavorato come responsabile del programma delle malattie prevenibili da vaccini e poi come capo della sezione per la valutazione scientifica nel Centro Europeo per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie (ECDC).

23 Comments on "Di mucche e di vaccini"

  1. Interessante come al solito. Io, per dire, non ne sapevo niente.
    Devo dire però che così come l’hai messa l’argomentazione non regge in quanto ti risponderebbero: “e perché non lo approvano anche qui? Diamo scelta a chi lo vuole, ecc. Ecc. Se non lo fanno è chiaro che c’è qualcosa di losco dietro, ecc. ecc.”
    Tanto per snellire il discorso prima che arrivi la solita orda, puoi prevenire chiarendo questi punti 😉 dire che costerebbe un po’ di più al cliente finale non reggerebbe neanche perché questa clientela sarebbe ben felice di pagare (molto) extra.

    • Certo! Credevo che fosse chiaro: non essendo registrato all’EMA non può essere importato in Italia. Per poterlo commercializzare in Italia il produttore dovrebbe autorizzare il vaccino all’EMA. Questo avrebbe costi inaccettabili per un vaccino che non ha mercato in Europa. Ammesso che gli studi prodotti rispettassero gli standard EMA.

      • Ma allora l’argomento è circolare. Il problema è solo di costi e dei poteri forti che non vogliono che questo accada, ecc. ecc.
        In altre parole, non si usa non perché non servirebbe, ma perché costerebbe troppo farlo approvare, e chi “paga” è il cliente finale.
        (Per chi legge specifico che faccio l’avvocato del diavolo prima che mi arriva il mobbing)

        • allora chiariamo meglio: il vaccino monovalente in Paesi come l’Italia non ha mercato semplicemente perché non serve.

  2. vivo in Svizzera – conoscendo la scrupolosità dei farmacisti, dubito che chiunque venda un vaccino o qualsiasi altra cosa sulla base della ricetta di un pediatra italiano (che non la potrebbe fare, ma sappiamo come vanno le cose) senza porsi il problema dell’esportazione … per venti franchi …

  3. Forse il Sig. Lopalco intende dire che il processo di registrazione all’EMA ha dei costi che, a fronte di una richiesta del mercato così bassa, non si giustificano; ovvero la casa farmaceutica non rientrerebbe mai di questi costi.

    • Esattamente. E non si tratta solo di costi amministrativi. Spesso EMA richiede studi clinici specifici che hanno un costo altissimo. Qui stiamo parlando di un vecchio vaccino registrato negli anni ’90. Non credo che il produttore si imbarcherebbe mai in uno studio clinico con gli standard EMA solo per distribuire poche dosi in Europa

  4. E’ ancora presto per sapere cosa porterà il ddl 770 in termini di estensione dell’obbligatorietà della vaccinazione antimorbillosa a determinate categorie professionali (questione peraltro già ventilata…), per cui mi permetto di fare notare che il Suo post non prende in considerazione tale eventualità.

    Non vedo infatti il perché, di fronte ad un trattamento sanitario obbligatorio (poiché è di questo che stiamo parlando) non debba essere disponibile il farmaco/vaccino in formulazione singola.

    Perché mai un medico, un infermiere, un insegnante o un collaboratore scolastico che in gioventù abbia già contratto malattie esantematiche quali parotite, rosolia o varicella dovrebbe eventualmente essere obbligato a farsi somministrare un vaccino combinato contenente gli antigeni da cui dovrebbe essere già naturalmente immune?

    Giova infatti ricordare che il trattamento in questione non si può considerare privo di rischi:
    https://www.epicentro.iss.it/vaccini/ReazioniAvverseMPR

    La cosa che mi lascia basito, poi, è che (nonostante sia approvato per l’immunizzazione ANCHE di adolescenti e adulti) la sicurezza e l’immunogenicità di uno dei vaccini MPR disponibili (il Priorix GSK) non siano state specificamente studiate in studi clinici proprio su adolescenti e adulti (vedere pag. 17):

    https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_000200_034199_RCP.pdf&retry=0&sys=m0b1l3

    Il tanto decantato metodo scientifico, basato sull’osservazione, è dunque giunto alla validazione dell'”estrapolazione teorica”? Un off-label “alla rovescia”, dunque, in assenza di dati su sicurezza e immunogenicità? Ricordo che non ci stiamo limitando ad una mera questione di dosaggio (sia pur essa importante) ma a eventuali ulteriori rischi in una popolazione con caratteristiche ben differenti da quella pediatrica.

    • La somministrazione di un vaccino trivalente in un soggetto potenzialmente immune per rosolia e parotite non ha alcuna controindicazione. L’incontro con i virus attenuati vaccinali in un soggetto del tutto o parzialmente immune ha infatti il solo significato di un richiamo immunitario. Non c’è motivo, se non ideologico, di rifiutare tale vaccinazione. Inoltre, il ricordo anamnestico per rosolia e parotite vale molto poco essendo entrambe patologie dalla sintomatologia sovrapponibile ad altre infezioni. Gli studi clinici su adolescenti e adulti sui vaccini MPR non sono stati mai fatti perché questi vaccini (piuttosto vecchi) erano stati disegnati per la popolazione pediatrica. Questo non vuol dire che non abbiamo dati su sicurezza ed efficacia nelle altre classi di età! Il trivalente MPR è uno dei vaccini più utilizzati nel mondo ed abbiamo quindi esperienza derivante da milioni di somministrazioni in tutte le fasce di età. Non si tratta pertanto di utilizza “off-label” perché il vaccino è registrato per l’uso in tutte le età.

      • Mi scusi, ma c’è qualcosa che mi sfugge. Il Priorix è stato autorizzato nel ’98 e inizialmente, come lei suggerisce, immagino lo sia stato esclusivamente per uso pediatrico. Ad un certo punto, però, le indicazioni devono essere state estese ad adolescenti e adulti. Ma sulla base di che? Di qualche test di sieroconversione ‘a campione’? Dei dati di sorveglianza passiva post-marketing? Ma questo significherebbe aver inizialmente esteso l’impiego del vaccino senza dati alla mano. Anche perché, quando si tratta di autorizzazioni ed enti regolatori, non si può assolutamente generalizzare: ogni farmaco/vaccino, anche se simile ad un prodotto concorrente o se derivato da vaccini già estensivamente impiegati in formulazione singola, è e rimane un prodotto a sé.
        Immunogenicità e reattogenicità, a parità di composizione, possono poi variare in relazione alle classi di età dei soggetti a cui viene somministrato.

        Le farò un esempio, per farmi meglio comprendere (anche se può non calzare ‘a pennello’, dovrebbe essere utile allo scopo: è quello che per primo mi viene in mente, e l’avverto che andrò a memoria).
        All’inizio degli anni ’90 la FDA statunitense autorizzò un vaccino antipertosse acellulare per il ciclo di immunizzazione primaria (se non ricordo male, il Tripedia). Ma solo DOPO che furono disponibili i dati della sperimentazione clinica specifica ne estese l’autorizzazione al booster dei 4-5 anni. Nel frattempo i CDC continuarono a raccomandare, per quel richiamo, altri vaccini.

        Mi faccia capire, allora. Due pesi, due misure? Oppure, con il passare degli anni, la sperimentazione clinica utile alle valutazioni pre-autorizzative sta diventando un optional?

        • La storia del vaccino antipertosse acellulare non è paragonabile a quella del MPR. Nel caso della pertosse parliamo di un vaccino che era appena stato sviluppato e di cui non si conosceva l’efficacia di campo, essendo un prodotto nuovo altamente purificato. In quel caso era in dubbio l’efficacia in alcune fasce di età (per giunta tutte pediatriche).
          Nel caso del Priorix, stiamo parlando di un prodotto in uso (sotto diversi nomi e da parte di diversi produttori) dagli anni ’60. In quel caso la quantità di dati raccolta negli anni (sia come immunogenicità che sicurezza) è tale da giustificare una estensione d’uso. Quello che fa un ente regolatore è un “assessment” delle evidenze disponibili e la richiesta di studi clinici aggiuntivi viene fatta solo nel caso in cui le evidenze raccolte al momento non sono sufficienti a garantire efficacia e sicurezza. Per fare un esempio, per i vaccini HPV i dati nei trial clinici si fermano a 26 anni, ma questo non vuol dire che un soggetto di 30 anni non possa fare il vaccino.
          Insomma: le indicazioni all’uso a cui bisogna attenersi sono quelle incluse nel paragrafo 4.1 della scheda tecnica. Quello che è scritto lì è il risultato dell’assessment di una commissione di esperti (certamente più esperti di me e lei messi insieme).

          Se vuole avere un’idea di come “ragiona” la commissione di esperti si legga un documento come questo:
          https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/priorix-article-30-referral-assessment-report_en.pdf

          E’ esattamente il contrario di quello che pensa, con gli anni la qualità della valutazione dei farmaci (vaccini inclusi) è migliorata. Altro che optional.

          • Francesco | 29 aprile 2019 at 12:05 |

            Non prenda questa replica come foriera di sterile polemica o ‘sega mentale’ da social.
            Ho letto il documento da Lei suggerito e questo non ha colmato quelle che io considero ‘lacune’.

            Ho compreso ciò che Lei intende ma, a mio avviso, continua a sottovalutare il fatto che stiamo discutendo di un vaccino COMBINATO, e che in medicina i risultati non sempre corrispondono alla somma algebrica dei fattori in gioco. Altrimenti, seguendo il Suo ragionamento (e ‘forzandolo’ un po’ 🙂 sull’assessment delle evidenze disponibili, il produttore avrebbe potuto commercializzare il suo MPR, in assenza di studi clinici su bambini, subito dopo averlo ottenuto combinando i tre prodotti biologici – in formulazione singola – in uso fin dagli anni ’60.

            Per quanto riguarda gli adulti, quindi, eccezion fatta per le controindicazioni sull’impiego in gravidanza (frutto dell’analisi di dati raccolti in parte dalla letteratura e in parte da osservazioni derivate dalla sorveglianza post-marketing) ci troviamo più o meno al punto di partenza di questo scambio di considerazioni:

            Sezione 5.1
            “The CHMP noted that the current clinical experience with Priorix is limited to children and no trials were performed in adolescents and adults. Therefore, a statement should be added on the use in adolescents and adults.”

            Ora lo “statement” è stato riportato. E, in qualche maniera, bisognerà pur prenderne atto.

            P.S.: la letteratura citata a vario titolo (e non mi sto riferendo agli studi pre-autorizzativi) risale agli anni 2000, e quindi posteriore alla data di prima autorizzazione del Priorix. Visto quanto espresso finora, gli adulti continuano a restare ‘orfani’ di approfondimenti in contesti clinici controllati.

          • PL Lopalco | 29 aprile 2019 at 15:20 |

            Il documento che le ho linkato era solo un esempio di come funziona un ragionamento di assessment di un vaccino. Tanto per capire: solo sul Priorix, di documenti come quello ce ne sono decine. Se gliene linkassi altri 50, lei verrebbe sempre fuori con qualche dubbio.
            Giusto per chiudere la discussione: la valutazione della documentazione, prima che la Commissione esprima un parere autorizzativo, viene fatta da due commissioni: il Vaccine Working Party (dove io stesso ho partecipato per anni) ed il CHMP (la commissione che stila il parere finale). In questi gruppi ci lavorano i migliori immunologi, pediatri, microbiologi europei. E vi posso assicurare che nelle riunioni di questi gruppi si fa pelo e contropelo alla documentazione fornita dalle aziende. Proprio per essere stato parte di quei meccanismi, a me fa sorridere chi dubita del processo autorizzativo o crede che certe scelte sui farmaci siano prese con superficialità. Poi ognuno è libero di fidarsi di chi meglio crede. Del resto, siamo adulti e vaccinati.

  5. Alcune considerazioni.
    1. Se in svizzera offrono il vaccino monovalente per il viaggiatore internazionale in linea di principio non ci sarebbe nessuna controindicazione a pensare di offrirlo al viaggiatore italiano.
    2. In Svizzera, a prescindere dal discorso vaccino per il viaggiatore, il monovalente per il morbillo è anche un ampliamento dell’offerta vaccinale che può essere richiesto da chiunque lo desideri per sè o per il proprio figlio, anche se ovviamente è raccomandato il trivalente.
    3. In europa, per la precisione in Francia, fino a meno di 2 anni fa era disponibile il monovalente. Quindi è evidente che una sua eventuale reintroduzione è solo una questione di costi, oltre ad essere una questione circolare (senza scomodare poteri forti) per cui la casa farmaceutica può decidere di fermare la produzione di un farmaco a vantaggio di un altro più profittevole e “forzare” un po’ la mano.
    4. Un conto è dire di preferire un farmaco che ha passato i controlli ferrei di EMA e AIFA, un altro è dire che un vaccino monovalente sarebbe MOLTO meno sicuro perchè prodotto in piccoli volumi e che “solo un pazzo se lo inietterebbe”. Perchè in quest’ultimo caso vorrebbe dire che in Svizzera sono dei pazzi e che si possa accettare di fornire dei vaccini molto meno sicuri ma a basso costo ai paesi che non se lo possono permettere. E questo non sarebbe giusto (anche perchè non è vero).
    5. Tutto il discorso nasce da una critica feroce fatta all’ipotesi al vaglio del governo su eventualità di obbligo solo per il morbillo. Tralasciando la questione dei costi e delle approvazioni, è davvero insensato pensare di fare come in Svizzera ed usarlo solo per ampliare l’offerta?

    • Ripetiamo una questione che sa tanto di lana caprina: un vaccino monovalente non è disponibile perché non serve. Pazzi o non pazzi, io ripeto nel pensare che ad un mio figlio preferisco somministrare un vaccino passato da EMA (o FDA) e AIFA/ISS. Ricordiamo che l’obiettivo di eliminazione riguarda sia morbillo che rosolia. Quindi il monovalente non andrebbe bene anche per questo motivo. Comunque, tornando al discorso di lana caprina, chi convince il Serum Institute Indiano a registrare il vaccino presso l’EMA? Provate a convincerli. E spigategli anche che andrebbero a coprire una richiesta dello 0,5%. Tanti sono quelli che cascano nella propaganda no-vaxx.

      • Certo, ma il “problema” è sempre lo stesso, se è vero che si va verso l’obbligatorietà del solo morbillo, è normale aspettarsi una richiesta (benché minima) di monovalente.

        Inoltre si rischia di creare di nuovo la differenziazione tra vaccino di serie A (obbligatori) e B (tutti gli altri) che esisteva prima. Nel legiferare dovrebbero tenere ben conto di questo fatto.

      • Mi pare evidente che in Svizzera non siano pazzi, né che lo siano tutti gli utilizzatori (~150 milioni dosi/anno del vaccino di SII). Però capisco che non lo si voglia ammettere per non dare un dispiacere.
        Inoltre ribadisco che si parla solo di ampliamento dell’offerta e non di sostituzione del trivalente come fanno sempre in Svizzera.
        La questione è quindi puramente economica e di tempistiche, aspetti che uno Stato può valutare, pianificare e trattare senza pregiudizi aprioristici.
        L’utilità di un monovalente potrebbe sussistere, sempre nell’ottica di ampliamento dell’offerta, nell’aiutare a raggiungere l’obiettivo anche indirizzando tutta l’ampia platea di suscettibili tra i giovani adulti su cui ad oggi i risultati non paiono soddisfacenti.

        • Ripeto: un monovalente non ha motivo di esistere sul mercato italiano. Se anche uno volesse fare lo schizzinoso, dovrebbe comunque fare un MR perché la rosolia è altrettanto importante e rientra negli obiettivi di eliminazione. Gli adolescenti/adulti non vaccinati non lo sono certo perché non hanno trovato il monovalente, non lo sono perché in Italia non è mai stata fatta una politica seria di recuperi vaccinali. E comunque, ripeto ancora, questa decisione non spetta allo Stato: uno Stato europeo non ha nessuna competenza autonoma nella autorizzazione alla commercializzazione dei vaccini, che devono obbligatoriamente passare da EMA. Sono dunque scelte che spettano ai produttori. Produttori che certo non si svenano per i capricci di pochi potenziali clienti (pariamo di un farmaco da 10-15 euro).

  6. Giusto per capire, quindi uno Stato non ha alcuna possibilità di rivolgersi ad una azienda farmaceutica per trattare un argomento del genere?
    Neanche di aprire un tavolo di discussione per capire che margini ci sono?
    Non si può parlare, per esempio, con Sanofi che fino a novembre 2017 produceva il monovalente già autorizzato in Europa, che non necessiterebbe dell’iter di approvazione?
    Il dato di fatto che un paese avanzato come la Svizzera riesce a ocra oggi a garantire questa offerta più ampia comunque rimane e non va negato.

    • Sono due cose diverse:
      1. commercializzare un prodotto biologico è competenze esclusiva della Commissione Europea (attraverso EMA). Uno Stato Membro non ha nessuna possibilità. La Svizzera può farlo, l’Italia o la Francia no.
      2. chiedere ad una azienda di riprendere la produzione di un vaccino già registrato in Italia o in Europa è ovviamente possibile. Il caso da lei richiamato si riferisce al Rouvax della Sanofi, fino a qualche anno fa ancora in catalogo in diversi paesi europei (fra cui l’Italia). Se l’azienda ha chiuso quella linea produttiva è, ovviamente, perché era un vaccino ormai inutile. Riaprire una linea di produzione richiede tempo (non meno di 24 mesi ad essere ottimisti) e, comunque, investimenti. Provate a chiedere a Sanofi di rimettere in produzione il Rouvax perché un infermiere di Belluno ha letto su internet che il MMR fa male!

  7. 1. Il caso della Svizzera serve a rendere evidente 2 cose. La prima è che uno Stato avanzato che decida di affiancare il monovalente al trivalente raccomandato per ampliare offerta non sta facendo niente di insensato o antiscientifico. La seconda è che non sono certamente folli o irresponsabili a permettere che che un cittadino svizzero (bambino o adulto che sia) possa ricevere tale vaccino prodotto in India, presentato nelle discussioni recenti sui social come qualcosa da cui gli italiani dovessero tenersi lontani.
    2. La replica conferma che la reintroduzione del monovalente è tecnicamente fattibile, rimane solo una questione di costi e/o tempi.
    Lo Stato pianifica le sue politiche, nessuno pensa che esistano solo gli interventi immediati, e quindi se servono 2 anni (fidandosi ciecamente della sua stima che, non per mancanza di rispetto, proviene non propriamente da un esperto di processi industriali di produzione dei farmaci) non credo sia un grosso ostacolo.
    Parlare con Sanofi per uno Stato non è impresa impossibile e si possono fare intese e discussioni commerciali più ampie del singolo prodotto. In altri settori esistono aziende che producono specifici prodotti per specifici clienti con pochissimi margini di profitto (in rari casi anche a profitto zero o in perdita) nell’ottica di vendite complessive più ampie e profittevole.
    Non è detto che ci siano questi margini di trattativa, però dire aprioristicamente che non si possa neanche valutare questa possibilità è secondo me sbagliato.
    La motivazione che spinge non è l’infermiera di Belluno, ma un discorso di ampliamento dell’offerta (come in Svizzera) mirato al raggiungimento dell’obiettivo di aumento di coperture e interruzione della circolazione del morbillo andando a recuperare quella popolazione che, per i motivi più svariati, riuscirebbe ad accettare il monovalente e rifiutarebbe il trivalente.

    • Le politiche vaccinali non si fanno sui social. Mi dispiace, ma devo ripetere una cosa che lei continua ad ignorare: il vaccino monovalente contro il morbillo è stato abbandonato nell’uso in tutti i paesi industrializzati perché, per le attuali politiche vaccinali, non serve. Il singolo M o il doppio MR sono ancora usati nei paesi in via di sviluppo per motivi di costi. Punto.
      Davvero non riesco a capire perché si ostina a parlare di ampliamento di offerta. L’ampliamento di offerta si fa migliorando le politiche di offerta, non mettendo in giro un vaccino monocomponente. Non esiste un motivo scientificamente valido per preferire un monovalente o un bivalente ad un trivalente. La quota di persone che rifiuterebbero la vaccinazione attivamente offerta per questo motivo sarebbero davvero una minoranza insignificante. Continuare questa polemica mi sembra davvero una sega mentale (da social).

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