L’epidemietta di morbillino

Sono stato cortesemente invitato dal Prof. Bellavite a rispondere ad una sua riflessione sul ruolo della vaccinazione contro il morbillo sul calo della malattia osservato in Italia. Per chi non avesse seguito la vicenda su Facebook, qui potete trovare il post di cui parlo:

L’epidemietta di morbillo spiegata da Paolo Bellavite

Rispondo all’invito molto volentieri, anche se il punto della questione – leggendo il post – non mi è perfettamente chiaro. In linea di massima credo che i punti principali sollevati da Bellavite siano:

  1. il morbillo non è una malattia particolarmente grave
  2. il morbillo stava scomparendo già di suo molto prima che intervenisse il vaccino
  3. Il vaccino serve
  4. Il vaccino non serve
  5. Ricciardi e la Lorenzin dicono bugie
  6. Sono contrario all’obbligo vaccinale

Provo a rispondere punto per punto:

1) Il morbillo è una malattia molto seria. Nei Paesi in via di sviluppo (così come nell’Italia dei primi della prima metà del ‘900) rappresenta una delle prime cause di mortalità infantile. La percezione della sua scarsa pericolosità è data – paradossalmente – dalla sua frequenza. In assenza di vaccinazione e in situazioni normali di densità di popolazione, l’incontro con il virus del morbillo avviene certamente nel corso della vita. L’infezione inapparente o subclinica è estremamente rara: se incontro il virus prendo la malattia al 99,9%. Ovviamente possono esserci manifestazioni diverse della malattia, da quelle molto lievi fino a quelle complicate o mortali. Ed è qui che si attiva il paradosso: il fatto di avere esperienza di molti casi lievi di morbillo fa perdere la percezione della sua pericolosità. Se vi dicessi che l’incontro con il virus del morbillo è pericoloso quanto quello con il meningococco non mi credereste. Ma se andiamo ad analizzare i dati e facciamo un rapporto fra numero di infetti e numero di morti o casi gravi cambiereste subito idea.

Ovviamente la mortalità per morbillo (numero di morti per morbillo sulla popolazione generale) è diminuita drammaticamente nel tempo a prescindere dalla vaccinazione: si muore di meno di morbillo come di ogni malattia infettiva perché sono migliorate le capacità di diagnosi e cura insieme con le condizioni igieniche generali. Nonostante tutto questo, ancora oggi in Europa e nel mondo occidentale il morbillo presenta una letalità (morti/casi clinici) che varia da 1/1000 a 1/3000.

In termini di sanità pubblica non è vero, come invece afferma Bellavite, che il morbillo sia “una malattia non molto grave che comunque è considerata in “indicatore” della bontà delle politiche vaccinali”. Al contrario, l’OMS dopo vaiolo e polio ha inserito il morbillo fra le malattie prioritarie target di eliminazione.

Parlando di punti fermi: il morbillo è una malattia seria.

2) L’osservazione del grafico che parte dal 1900 è altamente fuorviante per una serie di motivi:

  • Il dato nel grafico non è standardizzato e la composizione della popolazione italiana dal 1900 al 2000 è profondamente cambiata con un ribaltamento della piramide dell’età (chiunque abbia fatto un corso di base di epidemiologia sa di cosa sto parlando)
  • I dati di sorveglianza (notifica di malattia) dell’epoca pre-riforma (legge 833 del 1978) sono difficilmente confrontabili con quelli raccolti dopo il 1978, quando sono state istituite le USL ed è scomparsa la figura dell’Ufficiale Sanitario
  • La diagnosi di morbillo all’inizio del secolo era spesso confusa con altre malattie esantematiche. Nel passato era addirittura difficile distinguere il morbillo dal vaiolo.

Inoltre mi sfugge come le automobili, gli indumenti, il fumo passivo (citati nel grafico di Bellavite) abbiano potuto influenzare una malattia a trasmissione aerea altamente contagiosa come il morbillo. Siccome per il morbillo vale la regola infezione=malattia (nel 99,9% dei casi) le condizioni individuali (stato di salute, nutrizione, ecc.) possono influenzarne la mortalità ma influenzano ben poco la diffusione dell’infezione, che è invece determinata esclusivamente da due fattori: stato immunitario della popolazione e densità abitativa. Detto questo, preferirei concentrare l’attenzione su quanto sia successo dagli anni ’70 in poi.

Negli ultimi decenni, l’incidenza del morbillo è rimasta inalterata con i suoi bei picchi ciclici epidemici fino a quando non si siano raggiunte copertura vaccinali tali da alterare la dinamica di circolazione del virus.

A partire dagli anni ’70 (da quando cioè le notifiche possono in qualche modo considerarsi confrontabili) il morbillo ha presentato un andamento piuttosto stabile in termini di endemia. Prima della introduzione della vaccinazione di massa il morbillo aveva un evidente andamento endemico con picchi epidemici abbastanza regolare. Questo fenomeno è ben noto: altezza dei picchi e intervallo fra di essi è influenzato dalla struttura della popolazione. Più bambini ci sono nelle famiglie e più urbanizzata è la popolazione, maggiore è la probabilità di contrarre l’infezione nei primi anni, per cui i picchi sono più ravvicinati. Man mano che la natalità decresce, aumenta lo spazio fra i picchi epidemici e aumenta l’età mediana di infezione. Ovviamente, in assenza di vaccinazione, questo fenomeno ad un certo punto si stabilizza.

Quando introduciamo il vaccino nella popolazione, le dinamiche di trasmissione ovviamente cambiano. Se fossimo così bravi da vaccinare in breve tempo il 95% della popolazione, la circolazione endemica si arresterebbe (nelle Americhe ci sono riusciti). Se invece i tassi di copertura sono insufficienti il risultato è questo:

  • Il numero di casi totali comunque cala (diminuiscono i suscettibili)
  • Gli intervalli inter-epidemici si allungano (perché ci vuole più tempo ad accumulare una popolazione di suscettibili in grado da innescare l’epidemia)
  • L’età mediana di infezione aumenta perché si accumulano sempre più adulti suscettibili.

Questo fenomeno è ancora più evidente quando andiamo ad esaminare la “epidemietta” del 2017. 5000 casi circa che giungono dopo due anni di endemia molto bassa. C’è poco da commentare.

3) e 4) Il vaccino serve o non serve? Bellavite utilizza il solito argomento “i vaccini sono utili, ma…”. Nel caso del morbillo la risposta è semplice. In assenza di vaccinazione la malattia si diffonde indisturbata con il suo strascico di morti e complicanze gravi. Non esiste altra modalità preventiva. A meno che qualcuno non riesca a nominare le vitamine o il Morbillinum senza lasciarsi scappare da ridere. Quello che l’epidemiologia ci fa vedere è che le dinamiche naturali di miglioramento igienico e demografico della popolazione attenuano la circolazione del virus ma certamente non riescono a bloccarla.

5) Come ho già detto in mille occasioni, l’epidemia del 2017 non è certo stata causata dal calo delle coperture osservato negli ultimi 4 anni, ma il calo delle coperture osservato a partire dal 2012 era un segnale molto preoccupante che si innestava in una situazione già critica di coperture vaccinali insoddisfacenti che rendeva il morbillo ancora endemico in Italia a fronte di un impegno internazionale di eliminazione dalla Regione Europea. Da un punto di vista di sanità pubblica, il calo delle coperture ERA una emergenza. Che poi il nostro Ministero pecchi in termini di comunicazione è cosa nota. Facendo meno confusione su concetti come epidemia, immunità di gregge, emergenza, ecc. forse i cittadini avrebbero capito meglio le ragioni dell’obbligo. E per evitare la prossima “epidemietta” è fondamentale, OLTRE a vaccinare con alte coperture i nuovi nati e i bambini in età scolare per evitare che continuino ad accumularsi suscettibili, coprire con la vaccinazione ANCHE gli adulti non immuni.

6) Anche io sono sempre stato contrario all’obbligo vaccinale. Un Paese civile dovrebbe esser in grado di offrire e far accettare con convinzione un servizio preventivo come la vaccinazione. Ma la situazione in Italia al momento è davvero seria. La propaganda antivaccinista ha avuto troppo spazio. Personaggi di bassissimo livello hanno avuto diritto di parola come fossero scienziati ed hanno avuto modo di portare avanti i loro interessi personali fatti di pseudo-cure dell’autismo e consulenze per risarcimento da presunti danni da vaccino. E purtroppo sono stati spalleggiati, consapevolmente o no, da chi ha portato avanti il concetto “i vaccini sono utili, ma…”.

A chi volesse davvero capire quali siano le dinamiche di trasmissione delle malattie prevenibili da vaccino, consiglio la lettura di un bell’articolo pubblicato da poco da Pezzotti & C. dove si dimostra senza ombra di dubbio l’impatto positivo dei programmi di vaccinazione: 4 milioni di casi di malattie prevenibili da vaccino evitate solo in Italia.

Pezzotti P, Bellino S, Prestinaci F, et al. The impact of immunization programs on 10 vaccine preventable diseases in Italy: 1900–2015. Vaccine. 2018;36(11):1435-1443.

Il messaggio principale della pubblicazione è: “Dopo l’introduzione dei vaccini, e particolarmente dopo la raccomandazione per la vaccinazione universale pediatrica, i tassi di incidenza erano molto più bassi di quelli previsti in assenza di vaccinazione“.

Vi prometto che dopo questo lungo post non tornerò più sul morbillo.

 

PS: Epidemiologia: da epi-demos-logos, non è la scienza che studia le epidemie ma è la scienza che studia la diffusione delle malattie e l’influenza dei determinanti di salute in una popolazione. La maggior parte degli epidemiologi, infatti, si interessa di malattie cronico-degenerative e con le epidemie hanno davvero poco a che fare.

PS2: Mi piacerebbe leggere un post a firma di Bellavite in cui si afferma con decisione e senza spazio ad ambiguità che i vaccini non causano l’autismo, in maniera da prendere una volta e per sempre le distanze dai ciarlatani che infestano il nostro Paese.

 

 

 

About the Author

PL Lopalco
Sono professore di Igiene e Medicina Preventiva presso l'Università di Pisa. Sono un epidemiologo, esperto di politiche vaccinali e medicina basata sulle evidenze. Ho vissuto per 10 anni a Stoccolma dove ho lavorato come responsabile del programma delle malattie prevenibili da vaccini e poi come capo della sezione per la valutazione scientifica nel Centro Europeo per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie (ECDC).

3 Comments on "L’epidemietta di morbillino"

  1. Massimo Manganaro | 26 marzo 2018 at 14:15 | Rispondi

    Egr. Professore, lei cita il 95% della popolazione. A quale popolazione si riferisce? Italiana intera? Di ogni singola regione italiana? Di ogni singola città o paese? Di ogni singolo potenziale sottogruppo? perché a quest’ultimo forse ci si dovrebbe riferire, per poter pensare ad una distribuzione omogenea e ad una efficacia dell’immunizzazione di massa contro il morbillo.
    Cosa succederà ai bambini e neonati di oggi quando saranno adulti in fatto di immunità vaccinale contro il morbillo? Si dovranno rivaccinare? L’esperienza della protezione contro il morbillo per i nati da mamme con immunità acquisita da vaccino rispetto ai nati da mamme con immunità acquisita naturalmente ci dice qualcosa?
    Grazie

    • La strategia di eliminazione del morbillo è chiara. E’ già stata applicata con successo in molte parti del mondo. Il morbillo, grazie questa strategia, è stato eliminato dal continente Americano. Detto questo, ripeto che la strategia si basa su diverse direttrici: la prima è raggiungere la copertura del 95% con due dosi di vaccino nei nuovi nati; la seconda è di individuare le sacche di adolescenti/adulti suscettibili (che non hanno avuto malattia e che non sono stati vaccinati) ed offrirgli la vaccinazione. I bambini vaccinati con due dosi, in base alle evidenze recenti, non devono ricevere richiami in età adulta. Soprattutto se nel frattempo si arrivi alla eliminazione della malattia. La protezione data dalla madre al neonato, per il morbillo, è insufficiente nella maggior parte dei casi, sia essa da madri vaccinate che da madri che hanno sviluppato immunità naturale. Se fosse sufficiente l’immunità materna, nelle aree a bassa copertura vaccinale (come era anche l’Italia fino a vent’anni fa) non si dovrebbero osservare casi al di sotto dell’anno di vita, cosa che purtroppo non si verifica.

  2. Massimo Manganaro | 26 marzo 2018 at 18:04 | Rispondi

    Grazie.

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