The matrix

Si parla di un terzo caso fatale di morbillo. Già vedo scattare le polemiche testimoniate da una sfilza di domande inutili: “da chi lo aveva preso?”, “i fratellini? i compagni di scuola?”, “medici e infermieri del Bambin Gesù erano vaccinati?”, “a che serve l’obbligo se il morbillo lo ha preso dal nonno?”, etc. etc. Ripartirà dunque la caccia all’untore.

Cerchiamo di fare un ragionamento il più possibile lontano dalle aule parlamentari e dai raduni vaccini-gratis.

Il virus del morbillo è uno dei virus più contagiosi che si conoscano. Laddove si crea una sacca di suscettibili il virus circola. Come si crea una sacca di suscettibili? E come si fa ad individuarla? Qualche anno fa, grazie ad un progetto Europeo (Europa ladrona!), è stato portato a termine un interessante studio che ha mappato il modo in cui – in 8 Paesi europei – la gente si incontra. Esatto, proprio così: hanno studiato le cosiddette matrici dei contatti sociali. Su un campione rappresentativo della popolazione i ricercatori hanno monitorato il numero di contatti ravvicinati fra individui di diverse classi di età per vedere fra quali gruppi di età avvenivano i contatti più frequenti. In questa figura è descritto il risultato avuto per il campione italiano:

 

Come leggiamo il grafico? L’intensità dei contatti è indicata dai colori: dal bianco all’arancio, quindi al giallo, al verde e, infine, al blu si indicano contatti sempre meni frequenti (blu= nessun contatto). Sull’asse orizzontale è indicata l’età della persona a cui è stata fatta l’intervista e sull’asse verticale è indicata l’età dei contatti che l’intervistato ha dichiarato di aver avuto in un certo giorno.

Cosa ci dice questo studio sulle matrici dei contatti sociali nella popolazione italiana? Nella figura in basso ho segnato con un cerchio rosso le due aree in cui secondo lo studio avvengono i contatti più frequenti.

 

Le principali conclusioni che possiamo trarre sono:

  1. la maggior parte dei contatti si hanno con persone della propria età (l’ovale rosso diagonale): chi ha 5 anni si incontra con quelli di 5 anni, chi ne ha 10 con quelli di 10, etc.;
  2. gli individui che hanno il maggio numero assoluto di contatti sono i bambini ed i giovani fino a 25-30 anni;
  3. un altro gruppo ad elevato numero di contatti sono i bambini piccoli (<5 anni) che hanno contatti frequenti con i propri genitori, o con persone dell’età dei propri genitori (il cerchietto rosso);
  4. oltre a questi gruppi ad elevata frequenza di contatti, abbiamo delle “ali” verdi che fondamentalmente individuano i contatti intrafamiliari: genitori con figli e nipoti o nonni giovani con nipotini (individui di 30-50 anni con quelli da 0 a 20) e nonni anziani con i figli fra i 30-50 anni.

Questo studio, in pratica, fotografa quello che avviene quotidianamente in un gruppo sociale medio rappresentativo della popolazione italiana.

Cosa ci insegna questo studio sui pattern di trasmissione del morbillo?

Ipotizziamo di avere sacche di suscettibili in tutte le fasce di età. In questo caso la trasmissione sarebbe massima fra i bambini e gli adolescenti. Un altro momento ad alto rischio di contatto si avrebbe nella fascia di età fra i 30 e i 40 anni dove la frequenza di contatto con i bambini piccoli è più alta. Sarebbero dunque a rischio genitori, zii, nonni giovani e qualunque altro individuo che in questa fascia di età ha contatti ravvicinato con bambini (come ad esempio gli operatori sanitari).

Se da questo ragionamento dobbiamo dunque individuare gli untori, allora sicuramente direi che:

  1. i bambini non vaccinati sono i primi responsabili ed il luogo principale in cui la possibilità di circolazione del virus sia massima è certamente la scuola (ne è la prova che quando si chiudono le scuole per le vacanze il numero di casi diminuisce);
  2. gli adulti, in questo modello di circolazione sono “vittime collaterali”;
  3. gli operatori sanitari suscettibili sono una categoria particolarmente a rischio: rischio passivo perché lavorando in ambiente sanitario hanno più probabilità di contagio, rischio attivo perché sono quelli che hanno in carico la salute dei pazienti più fragili ad alto rischio di casi gravi di morbillo.

Da quanto detto, si evince che le strategie per l’eliminazione del morbillo sono quelle già ripetute fino alla nausea da OMS, Ministero, ISS e dal sottoscritto:

  1. Mantenere elevate le coperture infantili per bloccare l’accumulo di suscettibili e limitare la circolazione nei bambini
  2. Recupero dei bambini non vaccinati, soprattutto prima del loro ingresso a scuola dove la probabilità di circolazione è massima
  3. Recupero degli adolescenti e adulti ancora suscettibili, con particolare riferimento agli operatori sanitari.

Queste tre azioni non sono mutualmente esclusive! Devono essere perseguite contemporaneamente altrimenti si mette una toppa da una parte e si apre una falla dall’altra.

 

Fonte: Mossong J, Hens N, Jit M, Beutels P, Auranen K, et al. (2008) Social Contacts and Mixing Patterns Relevant to the Spread of Infectious Diseases. PLOS Medicine 5(3): e74. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0050074 http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0050074

 

About the Author

PL Lopalco
Sono professore di Igiene e Medicina Preventiva presso l'Università di Pisa. Sono un epidemiologo, esperto di politiche vaccinali e medicina basata sulle evidenze. Ho vissuto per 10 anni a Stoccolma dove ho lavorato come responsabile del programma delle malattie prevenibili da vaccini e poi come capo della sezione per la valutazione scientifica nel Centro Europeo per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie (ECDC).

21 Comments on "The matrix"

  1. Marco De Pellegrin | 14 luglio 2017 at 14:29 | Rispondi

    “… allora sicuramente direi che: 1.i bambini non vaccinati sono i primi responsabili …”
    Deduzione palesemente infondata e di parte.

    • Sig. De Pellegrin, nelle discussioni scientifiche non si è di nessuna parte. O si dicono cose tecnicamente corrette e basate sull’evidenza o si dicono cose false. La mia “deduzione” (oltre ad essere una nozione che fra addetti ai lavori si da per scontata) è basata sul fatto che i tassi di incidenza più alti di morbillo si registrano fra i bambini non immunizzati. A supporto di tale evidenza c’è anche questo modello delle matrici dei contatti sociali che ci fa vedere perché malattie come il morbillo si diffondono più velocemente all’interno dei gruppi di età omogenei più giovani.

  2. Marco De Pellegrin | 14 luglio 2017 at 14:58 | Rispondi

    “…morbillo si diffondono più velocemente all’interno dei gruppi di età omogenei più giovani.”
    Appunto. E nelle società occidentali la maggior parte dei “più giovani” sono vaccinati per il morbillo e sono LORO che principalmente re-diffondono la malattia. Pari discorso vale per la varicella. Entrambi i bugiardini in ENG confermano il possibile contagio entro i due mesi dalla inoculazione.
    La mala fede delle cd. “Istituzioni Scientifiche” e’ dimostrata dalla assenza di confronto tra il ceppi alla base dei vaccini e quelli corrispondenti alle presunte “epidemie”.
    Da quanto sopra naturalmente deriva che i modelli matematici in base ai quali sono impropriamente calcolate le “herd immunities” sono totalmente sbagliati in quanto:
    1) le h.i. fanno rif.to alla VERA immunita’, che e quella e solo quella da acquisizione della malattia;
    2) nel sistema di equazioni differenziali dal quale sono calcolate le h.i. mancano i termini corrispondenti alla infezione da vaccinati.

    • Guardi le rispondo con piacere nella speranza che si convinca e con tranquillità si informi meglio, magari cercando di studiare bene le fonti certificate dalle cd. “Istituzioni Scientifiche”. Se poi crede nel complotto ordito da OMS, Università, CDC, ECDC, etc.etc. non posso che alzare le mani e consigliarle uno specialista.
      Il vaccino del morbillo non è contagioso. I vaccinati non causano malattia. I ceppi circolanti nel corso di epidemie (non solo nei paesi occidentali, ma in tutto il mondo visto che esiste una rete OMS di laboratori specializzati nell’analisi dei ceppi di virus circolanti) non sono ceppi vaccinali. Qui a Pisa posso dirle che il ceppo circolante era un D8 (li isolano al laboratorio qui dietro al mio ufficio). In questo momento in Italia stanno circolando i ceppi D8 e B3. Altro che presunte epidemie

  3. Marco De Pellegrin | 14 luglio 2017 at 15:28 | Rispondi

    Si informi meglio Lei:
    “Il vaccino del morbillo non è contagioso.” FALSO
    “I vaccinati non causano malattia.” FALSO
    __
    P A Rota, A S Khan, E Durigon, T Yuran, Y S Villamarzo, and W J Bellini Detection of measles virus RNA in urine specimens from vaccine recipients. J Clin Microbiol. 1995 Sep; 33(9): 2485–2488.

    Kaic B, Gjenero-Margan I, Aleraj B. Spotlight on Measles 2010: Excretion of Vaccine Strain Measles Virus in Urine and Pharyngeal Secretions of a Child with Vaccine Associated Febrile Rash Illness, Croatia, March 2010. Eurosurveillance 2010 15(35).

    Nestibo L, Lee BE, Fonesca K et al. “Differentiating the wild from the attenuated during a measles outbreak.” Paediatr Child Health Apr. 2012; 17(4).

    Murti M, Krajden M, Petric M et al. “Case of Vaccine Associated Measles Five Weeks Post-Immunisation, British Columbia, Canada, October 2013.” Eurosurveillance Dec. 5, 2013; 18(49).

    Antona D, Lévy-Bruhl D, Baudon C, Freymuth F, Lamy M, Maine C, Floret D, Parent du Chatelet I. “ Measles elimination efforts and 2008-2011 outbreak, France. “ Emerg Infect Dis. 2013 Mar; 19(3):357-64. doi: 10.3201/eid1903.121360. PubMed PMID: 23618523; PubMed Central PMCID: PMC3647670.
    __
    Invece che “uno specialista”, Le consiglio di studiare di piu’ ed insultare di meno.

    • Non credo di aver insultato. E’ lei che parlando ironicamente di cd. “Istituzioni Scientifiche” mi ha fatto nascere il sospetto che andasse appresso a tesi complottiste. Infatti ho usato un periodo ipotetico, non ho insultato.
      Con un altro po’ di pazienza, e se ha voglia di ricevere spiegazioni, le posso dire che le pubblicazioni che lei ha elencato non dimostrano quello che lei pensa, cioè che le epidemie sono causate da vaccinati. Non è colpa sua, queste informazioni circolano senza nessun filtro scientifico sui siti antivaccinisti. Tenga presente che molti degli autori da lei citati sono miei cari amici (Kaic, Antona, Lévy-Brhul) impegnati in prima fila nella lotta al morbillo. Il fatto è che nel corso di epidemie, poiché per bloccarle bisogna vaccinare chi non era vaccinato, può darsi che compaiano dei rash post-vaccinali che si confondono con i casi di morbillo. In quel caso è importante distinguere un rash post-vaccinale da un caso vero di malattia per tanti motivi legati alla sorveglianza e al controllo della epidemia. E comunque questi rash post-vaccinali non sono contagiosi. Tanto che non esiste la controindicazione a vaccinare un bambino che convive con un soggetto immunodepresso, proprio perché non esiste il rischio che trasmetta il virus vaccinale al suo convivente immunodepresso. Spero di essere stato chiaro. Generalmente i miei studenti dicono che lo sia.

  4. Caro Prof. Lopalco.
    Approfitto di un addetto ai lavori per chiedere delucidazioni su un dubbio e per capire se sto ragionando bene.

    Questa epidemia anomala di morbillo esiste o non esiste?
    A me pare di no,e lo ripeto da maggio.
    Dai dati dell’ultimo bollettino (http://www.epicentro.iss.it/problemi/morbillo/bollettino/Measles_WeeklyReport_N16.pdf) parrebbe che ci sia stato il solito picco che si ripete ogni 3-5 anni, mi sembra perfettamente in linea con i picchi 2008 e 2011 (http://www.epicentro.iss.it/problemi/morbillo/epidItalia.asp). Il picco 2013-14 è stato anomalo con due picchi in un anno, tuttavia sommando i picchi i numeri sono gli stessi del 2017.
    Per verificare l’efficacia del vaccino bisognerebbe riportare i dati quinquennali, per non farsi fuorviare dalla periodicità. Dai dati quinquennali parrebbe che si sia raggiunto un valore stabile da quando la copertura ha raggiunto il 90% (credo sia il 90% dei nati nei due/tre anni precedenti, ma non si capisce bene)

    Una nota a margine, diffondere notizie quantomeno dubbie non credo che faccia bene, diminuisce la credibilità di chi le diffonde, in questo caso il ministero, producendo l’effetto contrario a quello desiderato e fornendo frecce all’arco dei detrattori.
    Grazie in anticipo per un eventuale commento.

    • Per rispondere alla sua domanda bisogna mettersi d’accordo su cosa intendiamo per epidemia. Tecnicamente si parla di epidemia quando in una certa area geografica si misura un numero di casi superiore all’atteso. Secondo tale definizione la risposta è: SI in questo momento ci troviamo di fronte ad una epidemia. Nel caso del morbillo, che come lei giustamente fa notare, si manifesta con picchi ciclici si usa parlare di recrudescenze epidemiche cicliche. In pratica, su una base di endemia (circolazione costante) appena si accumula una popolazione di suscettibili superiore ad una certa soglia scatta il picco epidemico. In pratica è un fenomeno ben noto per molte malattie ad alta contagiosità. La copertura vaccinale man mano che aumenta, se non si riesce a bloccare del tutto la circolazione del virus, allunga i periodi fra un picco epidemico e l’altro (perché ci vuole man mano più tempo ad accumulare suscettibili). Se si raggiunge il famoso livello per la herd immunity, allora la circolazione del virus si interrompe.
      Ora veniamo alla situazione italiana. In Italia il fatto di avere picchi ciclici di morbillo non è normale. Non ci dovrebbero essere. Perché morbillo e rosolia sono sotto programma di eliminazione. Cioè ci siamo impegnati a bloccare la circolazione del virus.
      Penso che sia qui il problema comunicativo del Ministero. Epidemia o non epidemia, morti o non morti, l’Italia si è impegnata con la comunità internazionale ad eliminare morbillo e rosolia. L’OMS ci ha già bacchettato qualche anno fa perché le coperture erano basse. Ora, in pieno picco epidemico, le critiche sono ancora più pressanti.

  5. Marco De Pellegrin | 14 luglio 2017 at 17:04 | Rispondi

    Mi spieghi meglio – vediamo se ho capito bene. Questi ricercatori, analizzando urine e secrezioni faringee di un bimbo vaccinato con MMR, hanno trovato il virus del morbillo, per combinazione proprio dello stesso ceppo usato nel relativo vaccino, perche’ -poveretti- erano “senza nessun filtro scientifico sui siti antivaccinisti” ?

    • Le rispondo per l’ultima volta, ma solo per cortesia. E’ evidente che le mancano le basi per poter comprendere questi lavori scientifici. Immagino che lei non sia un addetto ai lavori e non è strano che senza adeguati studi alle spalle alcuni importanti dettagli di lavori complessi come questi le sfuggano. Io, nei miei precedenti post le ho spiegato in maniera chiara la faccenda e a cosa servono questi studi. Se lei continua con l’ironia è evidente che non sta continuando a commentare per cercare di capire il problema, ma lo fa nell’illusione di potermi mettere in difficoltà. Glielo ripeto, se vuol capire capisca, ma la prego di non continuare a ripetere le stesse domande: la ricerca del virus vaccinale nei bambini con rash in corso di epidemia serve a distinguere i casi da virus selvaggio dai rash secondari a vaccinazione (che sono effetti normali e riconosciuti del vaccino). I bambini vaccinati non diffondono l’epidemia perché il virus vaccinale NON si trasmette. Se lo ha capito bene, se no si iscriva ad un corso di medicina e quando arriverà al 5 anno all’esame di Igiene se lo farà spiegare dal suo sfortunato professore.

  6. Claudio Consolini | 14 luglio 2017 at 19:16 | Rispondi

    Gentile Professore, ho scoperto da poco il suo sito e apprezzo molto sia le spiegazioni sia il tono fermo e pacato con cui le offre. Sono molto preziose per aiutare genitori che hanno ascoltato voci contrarie e le hanno rinforzate consultando siti antivaccinisti.
    Ora la mia domanda: supponiamo che un adulto si sia vaccinato da piccolo, o che abbia contratto il morbillo. C’è un numero d’anni trascorso il quale l’immunità viene meno? So che accade per il tetano, ma che il vaccino antitetanico è atipico, in quanto combatte la tossina e non il Clostridium tetani che la produce. Che cosa sappiamo di morbillo e rosolia?

    • L’immunità conferita dal vaccino, se nell’infanzia sono state fatte due dosi dura certamente a lungo. Non abbiamo dati certi sulla effettiva durata, perchè questa dipende anche dalla circolazione del virus nella popolazione: se infatti i vaccinati vengono in contatto con il virus, questo funziona da “richiamo”. Negli Stati Uniti, dove il virus non circola più dal 2000, si sta discutendo la possibilità di fare una terza dose a chi è stato vaccinato nell’infanzia. Ma per il momento non sembra essere necessaria. Rispetto al tetano, poi c’è un’altra differenza. Il bacillo del tetano produce una tossina, un vero e proprio veleno che colpisce il sistema nervoso. Per bloccare questo “veleno” serve una quantità di anticorpi circolanti “pronti”. Il virus del morbillo ci mette diversi giorni prima di provocare la malattia. Il sistema immunitario che ha la “memoria” grazie alla vaccinazione potrebbe fare in tempo a reagire all’infezione. Comunque, l’evidenza che abbiamo oggi è che i casi di morbillo in adulti che hanno fatto due dosi di vaccino sono estremamente rari.

  7. Claudio Consolini | 14 luglio 2017 at 21:31 | Rispondi

    Grazie. E in quelli che si sono ammalati da piccoli?

  8. Articolo interessantissimo, complimenti!
    Alcune osservazioni:
    1. Che gli adulti siano semplicemente “vittime collaterali” mi sembra un po’ pochino. Considerato che fino ai 40 anni la diagonale del grafico dei contatti e’ ben “luminosa” mi verrebbe da pensare che gli adulti siano anche secondi responsabili, a poca distanza dai primi, della circolazione del virus.

    2. Le conclusioni riportate (Queste tre azioni non sono mutualmente esclusive!…) sono condivisibilissime, meno condivisibile e’ l’affermazione che le strategie indicate siano state ripetute fino alla nausea, o comunque se quelli che citi tu (te compreso) lo hanno fatto, quello che e’ arrivato al grande pubblico e’ un messaggio totalmente diverso.
    Il dibattito sui vaccini si e’ focalizzato giustamente sui genitori esitanti ed ha portato a parlare per mesi delle basse coperture vaccinali pediatriche, da cui poi e’ scaturita anche la discussione sul DL Lorenzin e le varie posizioni in campo (pro-obbligo vs. accompagnamento con raccomandazione, i no-vax ignoriamoli).
    I messaggi forti che ho visto passare nei vari canali (tv, tg, web, blog, social network, giornali) sono stati
    a. C’e’ un calo importante della copertura vaccinale pediatrica del morbillo che ha causato l’epidemia in corso.
    b. Bisogna riportare la copertura vaccinale pediatrica sopra il 95% per fermare l’epidemia e far scomparire il morbillo
    c. Gli sfortunati casi di bambini morti di morbillo in queste ultime settimane sono stati “usati” per dire ai genitori esitanti quanto siano pazzi a non vaccinare i figli (in certi ambienti i toni erano quasi da bastonatori)

    Questo e’ quello che ho recepito, e tali messaggi mi sembrano parziali, poca o nulla informazione circa lo scandalo dei medici e operatori sanitari che non si vaccinano, e focus esclusivo sull’obiettivo di rimarcare la (giusta) necessita’ e importanza delle vaccinazioni pediatriche.
    Insomma, c’e’ ancora molto su cui lavorare.

    • Grazie per i complimenti e per i commenti altrettanto stimolanti.
      1. E’ vero che la diagonale del grafico è “luminosa” fino a 40 anni, ma dobbiamo anche valutare che la quota di suscettibili, comunque, progressivamente cala con l’età. Quindi la “forza dell’infezione” in quel gruppo dovrebbe essere più bassa. Non è un caso che in quella fascia di età molti contagiati fossero proprio operatori sanitari, cioè coloro che comunque hanno una maggiore probabilità di contagio.
      2. Quando dicevo “ripetute fino alla nausea” mi riferivo alla comunicazione professionale: linee guida, piani d’azione, raccomandazioni, ecc. Gli addetti ai lavori queste cose dovrebbero saperle. La comunicazione al pubblico è esattamente quella che descrivi tu. Sugli operatori sanitari che non si vaccinano, un velo pietoso.

      • Grazie per la prontissima replica.
        1. Sono d’accordo con quanto hai appena ribadito, tuttavia rimango dell’idea che considerare gli adulti come semplici “vittime collaterali” sia un po’ riduttivo in quanto potrebbe dare erroneamente l’idea in chi legge che costoro non abbiano un ruolo attivo(da comprimari o secondari che siano) nella diffusione del virus.
        2. Lo scandalo per i medici, oltre al fatto in se, e’ che appunto non se ne parli in modo chiaro e netto nei canali comunicativi e non si discuta attivamente di come affrontare la questione (obbligo, disincentivazione o raccomandazione).

  9. gentile dottore, può gentilmente spiegare il caso della Mongolia? davvero non capisco come si possa passare da 0 a 20000 e 30000 casi da un anno all’altro con coperture vaccinali così alte.soprattutto rapportandole a una popolazione di soli 3 milioni di abitanti.

    • Purtroppo quelli sono problemi della sorveglianza. Se vede il report dell’OMS, si dichiara chiaramente che il morbillo certamente circolava già prima di marzo 2015. Quindi apparentemente si è passati da 0 a 20,000 casi, probabilmente c’era una curva di crescita epidemica che era già partita da qualche mese. Se in una regione si accumula una quota sufficiente di suscettibili e in quella regione arriva da fuori il virus (in Mongolia è arrivato dalla Cina) è abbastanza normale che ci sia una trasmissione esplosiva. Come si sono accumulati tutti quei suscettibili se le coperture dichiarate erano così alte? Le risposte possono essere molteplici: 1. Le coperture dichiarate erano false o semplicemente sbagliate (in molte regioni in quell’area le coperture sono calcolate con complicati moduli a mano); 2. Che gruppi particolari di popolazione erano scoperti (nomadi); 3. che comunque gli adulti fra 18 e 30 anni non fossero vaccinati perché ai tempi le coperture erano basse; 4. Che il vaccino utilizzato non abbia funzionato. La qualità del vaccino e le modalità di conservazione (rispetto della catena del freddo) sono un elemento importante. Probabilmente in Mongolia si è verificata una combinazione di tutti o parte di questi fattori

Leave a comment

Your email address will not be published.


*